"Sverige har för många läkare"
Minska antalet läkare och höj lönerna för de framgångsrika, skriver
Anders Milton och Bo Södersten.
Vårdens stora problem är inte bristen på personal - tvärtom. Sedan
1970 har antalet läkare i Sverige nästan tredubblats. Samtidigt är
antalet läkarbesök per invånare bara hälften av det västeuropeiska
genomsnittet. Vi har fått anställningsgarantier för alla, permanent
övertalighet och en svag organisation. I stället borde vi fortsätta att
effektivisera i vården och höja lönerna för dem som blir kvar. Det
skriver Läkarförbundets VD Anders Milton och Bo Södersten,
professor i nationalekonomi.
Sjukvården står i dag på nytt i allmänhetens intresse. Köerna till vården växer, däribland köerna
till relativt standardmässiga operationer. Det synsätt som fått breda ut sig i medierna gör gällande
att vården har för lite resurser. Vid opinionsmätningar ger allmänheten sjukvården högsta
prioritet.
Varken riks- eller landstingspolitiker är särskilt intresserade av att omorganisera vården. Inte
heller vill landstingspolitikerna tvingas till ordentliga omprioriteringar.
Politikerna vill ha mer av allt. Med stöd av de folkliga opinionspejlingarna kräver de högre
skatter. Värnskatten skall efterföljas av en specialdestinerad vårdskatt. Därför bör det finnas visst
utrymme för att klämma av de så kallade höginkomsttagarna ytterligare skatt eller avgifter.
Men är det verkligen för små fysiska resurser, för få läkare och sjuksköterskor, som är
vårdens problem? Fakta tyder knappast på att så kan vara fallet. 1970 fanns 10600
läkare i vården. 1980 var antalet uppe i 16900. Sedan dess har antalet läkare ökat med
ytterligare 10000 personer och uppgår i dag till totalt 27000.
På ett likartat sätt har också antalet sjuksköterskor tredubblats under det senaste kvartsseklet, från
36000 1970 till totalt 90000 i dag.
Samtidigt visar internationella jämförelser att antalet läkarbesök i Sverige per invånare är
mindre än hälften av det västeuropeiska genomsnittet: 2,4 per år i Sverige mot ett
europeiskt genomsnitt av 5,2. På ett likartat sätt kan nämnas att antalet läkare i vårt land
per person är dubbelt så stort som det i Eng-land.
När det gäller övrig personal, det vill säga i första hand undersköterskor och vårdbiträden, har en
viss minskning inträffat. Den förklaras dock till stor del av två faktorer. För det första har
ädelreformen gjort att landstingets äldrevård bantats och personal förts över till kommunerna.
Vidare beror det på att folk går till jobbet på ett helt annat sätt än vad som var fallet under senare
hälften av 80-talet. För industrin har det inneburit att 300000 jobb försvunnit. Exakt hur många
jobb som gjorts "överflödiga" i vården finns inga beräkningar på.
Här var dock desorganisationen mycket omfattande med en genomsnittlig frånvaro om 40 dagar
per år för undersköterskor i Stockholms läns landsting och 60 dagar per år för vårdbiträden.
Genom att helt enkelt gå till jobbet har tusentals personer i dessa kategorier så att säga
rationaliserat bort sig själva.
Tanken på att det är bristen på personal som utgör vårdens centrala problem verkar därför
inte särskilt trovärdig. Historisk utveckling och internationell erfarenhet tyder på att detta
knappast kan vara fallet. Någon alternativ förklaring måste helt enkelt tillgripas. Vilken kan den
vara?
Enligt vår mening ligger det grundläggande problemet i den svenska vårdens organisation.
Sjukvården tillhör den planekonomiska delen av vår ekonomi. Det är mycket betecknande att det
just är här som problemen finns.
Ingen klagar över att vi har för få telefoner eller för litet bilar. Var och en inser att folks
efterfrågan bestämmer hur mycket av dessa ting som produceras, men att produktionen måste ske
i effektiva, internationellt konkurrensutsatta former.
Sjukvården har givetvis sina specifika karaktäristika. När en allvarlig sjukdom uppstår för vilken
bot kan erbjudas måste den finnas där. Men samtidigt är sjukvården en högteknologisk bransch
som måste organiseras i former som gör den effektiv. I den meningen är sjukvård inte
annorlunda än annan tjänste- eller varuproduktion. Här måste incitament och lönsamhet finnas
precis som i vilken annan verksamhet som helst.
De som arbetar i vården måste hela tiden veta att effektivitet, god organisationsförmåga och
uppfinningsrikedom lönar sig. Det är där skon klämmer i dag.
Från 1960 till 1990 steg vårdkostnaderna i fasta priser med 235 procent. Det är svårt att
mäta produktivitet i sjukvården. De mätningar som gjorts tyder dock på att
produktiviteten sjönk kontinuerligt under denna tid även med hänsyn tagen till kortare
vårdtider, mer aktiva åtgärder för äldre svårt sjuka patienter med mera. Eftersom det är
produktivitetsökningar som bär upp den långsiktiga ökningen i vår standard är detta
ingenting som går att vifta bort utan eftertanke.
I början av 90-talet började mycket intressanta saker att hända inom vården.
Produktivitets- och organisationsfrågor började uppmärksammas på ett annat sätt än tidigare.
Genom så kallad DGR-prissättning (diagnosrelaterade grupper) började prislappar att sättas på
delar av vården.
De anställda började helt enkelt att få betalt för vad de producerade. Starka
produktivitetshöjningar började uppstå, på vissa kliniker steg exempelvis produktiviteten med
40-50 procent på kort tid.
Dessutom ändrades styrsystemen inom sjukvården så att inflytandet över verksamheten i större
utsträckning hamnade hos de chefer och medarbetare som utförde vården. Man matchade helt
enkelt bättre chefernas ansvar och befogenheter, det vill säga tidigare hade cheferna haft ansvaret
för vården men väldigt lite befogenheter för att vidta åtgärder som de ansåg nödvändiga för att
förbättra och effektivisera vården.
När politikerna åtminstone till viss del lämnade ifrån sig inflytandet över hur vården
producerades till de ansvariga cheferna bidrog detta mycket starkt till en mer rationell och effektiv
organisation.
Nu uppstod dock snabbt ett klassiskt problem som har med "planmarknad" att skaffa. När
produktivitetsförbättringar görs i det privata näringslivet leder det normalt till att vinster och löner
stiger samtidigt som personalen minskas. Metoderna att ta hem frukterna av produktivitetsvinster
är inbyggda i systemet.
Inom den offentliga sektorn i allmänhet och vården i synnerhet är förhållandena helt
annorlunda. Här finns ingen naturlig koppling mellan produktivitetsförbättringar och en mer
effektiv struktur. Om effektiviteten i sjukvårdssystemet ökar leder det normalt till att vi får
"slack" i systemet, att vi får för stor kostym.
För att vinsterna skall kunna tas hem och löner stiga måste organisationen trimmas. Det är
liktydigt med att enheter måste läggas ned eller förändra sin verksamhet.
När denna mekanism träder in i den privata, marknadsutsatta delen av vår ekonomi kan det ibland
leda till smärtsamma konsekvenser. Men företagsledningen vet att den långsiktigt inte har något
val.
Här gäller "vinna eller försvinna". Lokala politiker kan protestera men har reellt väldigt små
möjligheter att påverka förloppet.
Denna process började också att uppstå inom vården i början av 90-talet. Även här fick man
tendenser till övertalighet och slack.
Men i stället för att låta processen ha sin gång och säga att "tyvärr måste vissa enheter läggas
ned", lovade politiker i flera landsting inför 1994 års val att ingen skulle få sluta på grund av de
nödvändiga omorganisationerna.
I stället för omorganisation, införande av verkliga incitament och högre löner för de
framgångsrika fick vi anställningsgarantier för alla. I stället för fortsatta
produktivitetsvinster, bättre anställningsvillkor och högre lön för dem som var kvar,
permanentades övertalighet och en svag organisation.
Som inte så sällan händer valde landstingspolitikerna att söka en kortsiktig lösning
framför att fatta svåra beslut. På kort sikt blev många nöjda, problemen sopades för en tid under
mattan, men nu är det krav på ytterligare höjda skatter som gäller.
Det finns i grunden två vägar att välja mellan. Antingen kan vi dra ut det senaste
kvartsseklets trend och ha ännu fler anställda i vården. Då kommer dessa grupper - med
rimlig sannolikhet till övervägande delen kvinnor - att sitta fast i ett låglöne-träsk.
Eller också handlar vi i en annan riktning och låter grundläggande ekonomiska regler och
rationella styrformer slå igenom även i vården. Om detta skall bli fallet måste dagens
landstingspolitiker genomgripande förändra sin roll. Så länge vi har politiker som direkt skall
styra produktionen av vården kommer vi inte att se några grundläggande reformer av den
svenska sjukvården.
Landstingspolitikerna borde bestämma sig för att bli företrädare för sina väljare, det vill säga
konsumenterna av sjukvård. Låt politikerna bestämma vilka mål sjukvården skall nå och vilka
resurser den skall ha till sitt förfogande. Sedan bör de stiga åt sidan och låta chefer och
medarbetare bestämma hur vården bäst skall organiseras inom de ramar som
landstingspolitikerna dragit upp.
Då släpps de kreativa krafter som finns i överflöd inom vården fria. Med en effektiv organisation
och rimliga belöningssystem kan vårdens effektivitet öka kraftigt. Utan sådana åtgärder finns
enbart skattehöjningar kvar som alternativ.
ANDERS MILTON
BO SÖDERSTEN
DN DEBATT 24/12 1996
© Detta material är skyddat av lagen om upphovsrätt. Eftertryck eller annan kopiering förbjuden.